Exemple

Résultat


Signification du score

0 à 30 %
Correspondance très limitée

30 à 55 %
Correspondance limitée

55 à 75 %
Correspondance forte

75 à 100 %
Correspondance très forte

Questionnaire entièrement rempli

À titre d'exemple, une petite sélection du questionnaire est présentée ci-dessous. Vous recevez normalement le questionnaire complet rempli par chaque patient.


Comment les symptômes ont-ils commencé ?

  • À un moment précis (cela s'est produit d'un coup)
  • Apparition progressive
  • Je ne sais pas

Un objet ou une personne vous a-t-il / elle heurté(e), provoquant les symptômes ?

  • Oui
  • Non

Depuis combien de temps souffrez-vous de ces symptômes ?

  • 1 jour
  • 2 à 6 jours
  • 1 à 3 semaines
  • 3 à 6 semaines
  • 6 semaines à 3 mois
  • 3 à 6 mois
  • 6 mois à 1 an
  • Plus d'un an
  • Plus de 10 ans

Comment vos symptômes ont-ils évolué au fil du temps ?

  • Augmentation (les symptômes se sont aggravés)
  • Identique (les symptômes sont restés les mêmes)
  • Diminution (les symptômes se sont atténués)
  • Variable (parfois j'ai plus mal et parfois moins)

Lors de quelle(s) activité(s) ressentez-vous principalement vos symptômes ?

  • Marcher sur un terrain plat
  • Marcher sur un terrain irrégulier
  • Descendre les escaliers
  • Monter les escaliers
  • Descendre en randonnée en montagne
  • Monter en randonnée en montagne
  • Courir
  • Courir en descente
  • Courir en montée
  • Sprinter
  • Faire du vélo sur un terrain plat
  • Monter une colline ou une montagne à vélo (ou faire du vélo contre le vent)
  • Aucune de ces activités

Effectuez le test de force suivant :

  1. Asseyez-vous sur une chaise
    - Croisez la jambe affectée par-dessus l'autre jambe comme indiqué dans la vidéo
    - Essayez de tirer le talon du côté affecté vers l'arrière tout en bloquant ce mouvement avec votre autre jambe

Cela provoque-t-il les symptômes reconnaissables pour vous ?

  • Oui, douleur dans la région des fesses
  • Oui, douleur à l'arrière de la cuisse
  • Oui, douleur à l'arrière du genou
  • Non

Fin de l'exemple.